En vue du forum « Souffrance au travail chez les soignants »

Un nouveau défi pour le CMP : la gestion de la liste d’attente

Un texte de Lydie Lemercier-Gemptel

Vendredi 16 décembre 2016, par MB // Réseau Soin Particularisé


Passage of the Milion
Tableau de Roman Opalka

Un nouveau défi pour le CMP :

la gestion de la liste d’attente


C’est la sonnerie du téléphone qui a déclenché le cataclysme. Le téléphone a sonné. Les jolies modulations liquides des téléphones d’aujourd’hui, les téléphones-mémoire, les téléphones-programmes, les distingués téléphones, directoriaux pour tous...


Le téléphone a explosé sous le poing du géant. (...) A chaque coup qu’il portait, il poussait un gémissement de gosse, un de ces cris d’impuissance qui doivent composer la musique ordinaire des crimes passionnels.(...) Les livres s’envolaient et tombaient mort. Il n’y avait pas trente-six façons d’arrêter le massacre. Je me suis levé. J’ai saisi à pleines mains le plateau de café que Mâcon m’avait apporté pour amadouer mes précédents râleurs (....) et j’ai balancé le tout dans la bibliothèque vitrée (...).


- Qu’est-ce que vous faites ?

- Je fais comme vous, je communique.

Daniel Pennac, La petite marchande de prose1.


Le Centre Médico-Psychologique (CMP) constitue la pièce maîtresse du dispositif de psychiatrie infanto-juvénile. Il a pour mission d’accueillir gratuitement les enfants de 0 à 16 ans (parfois jusqu’à 25 ans dans les services pour adolescents) : des enfants autistes, ou souffrant de troubles psychotiques, des enfants présentant des troubles cognitifs, affectifs ou du comportement, généralement adressés par la famille et-ou l’école, par des équipes sanitaires et sociales... Situé au plus près de la population, le CMP, premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente de secteur, est donc le premier interlocuteur tant pour la population que pour les différents acteurs de l’enfance d’une zone géographique donnée pour recevoir toutes les demandes de soin, d’orientation ou de renseignements. Il est aussi le lieu de réception des signalements de situations ressenties comme critiques.

Le CMP comporte une équipe pluridisciplinaire (pédopsychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciennes, infirmiers, éducateurs, assistantes sociales, secrétaires...) avec pour rôle de développer une politique de prévention, de diagnostic et de soins. Il a également pour vocation de travailler en réseau notamment avec les services de protection maternelle et infantile, de l’éducation nationale, de l’Enfance inadaptée, services sociaux, justice, services hospitaliers, hôpitaux de jour... afin de coordonner les différentes actions thérapeutiques. Intégré à un large dispositif de soins au cœur de la cité, la proximité des structures, la mobilité des équipes, la fluidité dans leurs relations, les possibilités d’intervention immédiate sont autant de points forts pour répondre aux besoins des patients et de réduire – en nombre et en durée – les hospitalisations, toutes formes de placement dans le domaine médico-éducatif, source de rupture du lien social, aux conséquences délicates dans le parcours de vie de l’enfant. Il est loin d’être anodin pour un enfant d’avoir été hospitalisé en psychiatrie2 » soulignent P. Girardin et P. Mazet. Le repérage précoce de certaines pathologies peut aboutir à des résultats positifs, voire exceptionnels en termes d’atténuation des troubles mais aussi en termes d’intégration scolaire ou sociale de l’enfant. Mais aujourd’hui, ce dispositif est interrogé dans sa mission même d’accueil et de continuité des soins... Pour obtenir un rendez-vous, il faut, en effet, souvent attendre de longs mois !

Une tension accrue

Le recours aux soins en psychiatrie infanto-juvénile est en forte croissance et ce, pour plusieurs raisons : l’attention soutenue portée à la santé des enfants et des adolescents, à leur réussite scolaire, un meilleur accès aux soins, voire sa relative banalisation, une volonté de diminuer les mesures de séparation du milieu familial (hospitalisation, placement....). Ainsi, en 2000, le taux de recours global (rapport du nombre de patients suivis dans l’année rapporté à la population) aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile s’établissait à 28 pour 1000 habitants de moins de 20 ans alors qu’il n’était que de 16 pour 1000 en 19913. Les classes d’âges les plus suivies sont les 5-9 ans (41 %), 10-14 ans (31%)4. Nous notons actuellement un rajeunissement de la population accueillie liée notamment à la politique de dépistage et de prise en charge des enfants autistes dans le cadre de la mise en place des Centres Ressources Autisme (CRA) en 2005, puis de l’Equipe Territoriale d’Appui au Diagnostic d’Autisme (ETADA) depuis 2015, le CMP étant placé en « première ligne » au même titre que l’ETADA pour effectuer ces diagnostics et évaluer les modalités de la prise en charge. Devant la saturation des établissements médico-éducatifs, hôpitaux de jour, Centres de dépistage... les demandes refluent sur les CMP.

Si la file active augmente chaque année, la stabilisation des moyens en personnel génère une tension sur les CMP qui ne cesse de croître ! On assiste, en effet, à une explosion des demandes avec des moyens en personnel qui ne suivent pas et sont actuellement très insuffisants. Certains chiffres parlent d’eux- mêmes : de 1986 à 1997, la file active a augmenté de 89 %. Les moyens étant restés relativement constants, cela a abouti à une diminution du nombre moyen d’actes par patient5. Au début des années 2000, pour une première consultation avec un médecin (hors urgence), le délai d’attente était d’un mois dans 55 % des secteurs, de plus de trois mois dans 16 % des secteurs6, il est aujourd’hui de plusieurs mois, voire sur certains secteurs dans des quartiers dits « sensibles » de plus d’un an ! Face à ce problème majeur, les solutions proposées par nos responsables sont toujours en termes d’organisation. Les réunions sont ainsi consacrées, au détriment de la clinique, au redéploiement des missions de chacun ou à la mutualisation des moyens. Les équipes établissent des listes d’attente selon des critères « objectifs » sans cesse discutés, remaniés pour tenter d’évaluer au mieux le degré d’urgence des demandes et déterminer ainsi les priorités de soins. Lors de la prise de rendez-vous, les familles lors du premier échange téléphonique, généralement avec la secrétaire, sont invitées à transmettre de nombreuses informations, parfois intimes, chargées de souffrance afin de répondre à un premier questionnaire qui puisse, par un jeu subtil de croix, accélérer ou non la procédure. Les appuis par des instances extérieures (école, médecin traitant, PMI, justice...) constituent des éléments complémentaires à même de valider l’urgence. Les appels des familles auprès du CMP, voire leur déplacement régulier pour vérifier qu’une place leur est bien réservée, sont autant de critères pour déterminer la date d’un premier rendez-vous. Cependant, beaucoup de familles supportent mal cette situation, se dirigent, pour certaines, vers le privé ou ne viennent pas au premier rendez-vous sans que nous sachions l’évolution de leur situation. D’autres encore, téléphonent aux administrations de l’hôpital, espérant contacter un autre service, déversant sans attendre leur demande sans même connaître la fonction de leur interlocuteur, un récit bien vite interrompu, leur appel étant alors dirigé vers le service déjà, pour elles, hélas trop connu, et retrouver cette même liste d’attente...

Initialement effectués par le médecin, les premiers entretiens sont aujourd’hui assurés par d’autres professionnels : assistante sociale, psychologue, rééducateur... En effet, pour réduire la liste d’attente, de nombreux consultants se sont réorganisés pour accueillir, en première intention, les petits patients et leur famille les plus en difficultés, conscients de laisser de côté des situations qui, faute d’accueil singularisé et rapide, peuvent se dégrader. De nombreux CMP, face à la pénurie médicale, se sont vus dotés d’infirmiers accompagnés ou non d’un interne pour répondre à ces nombreuses demandes en attente, premiers entretiens qui du même coup, pour un même enfant, peuvent être assurés, en partie, par des interlocuteurs différents. Si la liste d’attente est ainsi officiellement « traitée », elle est, en fait, déplacée pour constituer une seconde et nouvelle liste, plus légère (certaines situations étant ré-adressées vers le scolaire, le social, le sanitaire, les centres de références... selon une frontière qui n’est pas toujours aisée à saisir !), celle qui répertorie les patients en attente d’une prise en charge spécifique, au plus long court (psychothérapie, rééducation, admission dans des groupes thérapeutiques...). La pression supportée par les secrétaires, les médecins, les infirmiers, les internes est ainsi déplacée sur les psychologues, rééducateurs, infirmiers et éducateurs et ce pour plusieurs semaines, voire plusieurs mois...

Vers une clinique de l’urgence

Dans ce dispositif de gestion de « l’attente », les secrétaires sont mises à rude épreuve puisqu’elles répondent aux appels nombreux et répétés, soulignant inlassablement auprès des usagers, tant les familles que les multiples partenaires, ce long délai incontournable, suscitant plaintes, sidération, larmes ou colère... Elles gèrent ainsi, au quotidien, dans une tension inavouable, au sein d’une ambiance sonore saturée de roucoulements mécaniques des téléphones, de la sonnerie ferme et brève de la porte d’entrée, les effets imprévisibles, déshumanisants de cette annonce scandaleuse ! Certaines réactions des usagers jugées trop agressives, impolies, irrespectueuses à leur égard peuvent faire l’objet de fiches « d’évènements indésirables », une façon désincarnée et chiffrée d’informer l’administration de cette souffrance au travail. Elles peuvent, du fait de leur place régulière et centrale au sein de l’équipe, tenter auprès des différents praticiens quelques démarches discrètes et sensibles pour qu’un enfant soit ainsi reçu préférentiellement ! Ces « courts-circuits » de la liste d’attente sont parfois dénoncés comme une « injustice » au regard de tous les autres « anonymes » qui patientent ! Ces exceptions n’atténuent en rien le malaise grandissant et rappellent d’autant la liste qui demeure, jamais épuisée, une liste à la comptabilité folle ! Informées de ce délai d’attente, les familles peuvent soit saisir l’offre du privé, soit maintenir leur demande de rendez-vous auprès du CMP souvent faute de moyens ou de recours. Face aux situations de conflit aigu, enfant aux symptômes bruyants dans un contexte symbolique de plus en plus précarisé, les secrétaires peuvent également conseiller de s’adresser aux urgences...

La littérature concernant les urgences en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, même si elle reste encore peu abondante, souligne la forte augmentation du nombre de consultations en urgence, des demandes directes des familles pour des jeunes patients présentant des conduites agies (tentative de suicide, fugues, agitation, agressivité, violence...). Il semble que ce « mode d’accès aux soins via les urgences puisse être lié en partie à des dispositifs de soins extérieurs saturés ou insuffisants7 » avec des « délais d’attente de plusieurs mois, des possibilités parfois irrégulières de suivi et des cadres de suivi peu souples, ne favorisant pas la continuité des soins. » Ainsi souligne le service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, « nous sommes confrontés à des demandes urgentes plutôt qu’à des urgences de soins ». Certaines situations de crise pourraient certainement ne pas aboutir à ces situations d’urgence avec une prise en charge rapide, adaptée et plus continue. Un enfant hospitalisé aux urgences devient, lors de sa sortie, prioritaire sur la liste d’attente... En effet, pour répondre à la souffrance psychique d’un enfant, il est indispensable de concevoir des réponses sur plusieurs niveaux et d’articuler étroitement les intervenants en amont et en aval de la situation de crise pour permettre de réinscrire la situation d’urgence dans une expérience de continuité en lien avec l’environnement, une des spécificités du travail des CMP. Si les situations d’urgence sont ainsi mises, à juste titre, au premier rang de la liste, il est à craindre que la mission du CMP se réduise à être un lieu de réception de situations perçues comme urgentes, critiques ou dangereuses pour le sujet ou son entourage impliquant pour l’ensemble des praticiens, une autre clinique à laquelle la psychiatrie, faute de réponses adaptées, a sans doute contribué tant par son délitement du lien social que par son effritement de toutes politiques de prévention qui ne peuvent s’exercer sans une dimension locale et humaine8.

Rester vivant

La liste d’attente devient ainsi la préoccupation majeure du CMP. Comment la résorber, la réguler, la traiter, répartir la charge de travail avec des moyens quasi identiques ? Cette liste interroge simultanément les pratiques actuelles invitant chacun à revoir son cadre de travail avec les enfants, les familles notamment quant à la durée du soin. Ainsi, si auparavant, les suivis thérapeutiques pouvaient se poursuivre lorsque l’enfant était admis dans une structure éducative ou sociale, autorisant ainsi une continuité du travail sous transfert en lien avec les nouveaux partenaires de l’enfant, ces doubles prise en charge se raréfient, les établissements étant sollicités à prendre en charge cette dimension psychique. Les prises en charges « plurielles » sont également exceptionnelles au sein du CMP, un même enfant ne pouvant bénéficier d’une rééducation ou d’un Groupe thérapeutique et d’une psychothérapie. Dans ces moments de pénurie, une seule « prescription » à la fois par enfant !

Ainsi, les échanges cliniques au sein du CMP entre les différents professionnels s’appauvrissent, chacun faisant au mieux avec les enfants qu’il reçoit. A ce titre, les temps dits de « supervision » sont réduits sévèrement car déclarés, par certains, « contre-productifs ». Dans ces moments de tension et d’urgence, les temps d’élaboration, d’analyse clinique sont perçus comme un « luxe » devenu inapproprié, support d’aucun « acte » pour les statistiques que chaque praticien doit effectuer, malgré tout, régulièrement pour justifier son activité ! Les synthèses hebdomadaires, de plus en plus écourtées se cantonnent donc à la gestion de la liste d’attente, à une attribution rapide des dossiers. Les échanges avec le médecin vont à l’essentiel, notamment lors des réunions avec les partenaires extérieurs (écoles, services sociaux, justice...), réduits parfois à quelques notes griffonnées à la hâte. Faute de temps, la parole se tarie et laisse place à la farandole des post-it, collés sur les agendas, les dossiers, les bureaux..., des écrits privés de l’élaboration de l’échange. L’assistante sociale peut ici jouer un rôle essentiel pour articuler les différentes instances, être la mémoire du calendrier tenu pour chaque enfant, faire le lien, lorsque cela est encore possible, entre les professionnels.

Si la clinique s’efface devant la progression des contraintes gestionnaires, le démantèlement du réseau, la solitude des praticiens de plus en plus repliés sur leur savoir-faire, quelques îlots cependant subsistent, non sans humour, moments rares portés par le désir de quelques-uns... Il s’agit de relever une gageure : rester vivant dans un système attaqué de toutes parts9 ! De l’extérieur, par les plaintes des usagers, des différents partenaires, par la baisse budgétaire, par les propos de certains politiques qui peinent à soutenir et reconnaître le travail de la psychiatrie publique, de l’intérieur, par une bureaucratisation galopante. Les équipes de terrain vivent une précarité de moyens qui ne leur permet plus de répondre à tous les fronts, une « précarité honteusement reformulée en termes d’incompétence ou de pratique obsolète10 ». Certains soignants « démissionnent », préfèrent s’orienter vers le privé, d’autres sont plus fréquemment en arrêts-maladie, d’autres patientent la retraite, inquiets sur le devenir d’une pratique dans laquelle ils ne se reconnaissent plus, et laisser ainsi la place à de jeunes professionnels au statut souvent précaire. Les techniques cognitivo-comportementales sont mises en avant car, espère-t-on, plus à même, par son cadre groupal et le nombre limité de séances, de réduire la liste d’attente ! La psychanalyse, progressivement, semble être renvoyée vers le secteur libéral, accessible seulement pour certaines familles, le service public, selon certains responsables, n’étant plus en mesure d’en supporter le coût ! De nombreux postes restent vacants : les orthophonistes qui souvent, mêmes débutantes, préfèrent s’installer en libéral (le CMP n’est plus perçu comme un lieu préalable de formation clinique pluridisciplinaire !), les pédopsychiatres en nombre insuffisant. Malgré l’effort de recruter des médecins généralistes ou des professionnels étrangers notamment d’Europe de l’Est et du Maghreb avec un statut précarisé, ces postes non pourvus exacerbent toujours et encore la question de la liste d’attente.

Faute d’une vision claire pour l’avenir, les équipes semblent attendre l’annonce de leur propre fin. L’Etat ne leur propose, en effet, aucune politique véritable par rapport aux lacunes de postes en psychiatrie publique, ses réactions oscillant entre le déni et l’hypocrisie11. Il leur réclame toujours plus d’efforts en termes budgétaires sans prise en compte des résultats ! Les équipes souffrent de voir ainsi le contexte d’accueil se dégrader, de ne pouvoir offrir mieux aux patients tandis que les tutelles, en termes de mutualisation des moyens, les incitent à se réorganiser, à se former aux nouvelles techniques de traitement prônées par la science, invalidant ainsi leurs efforts déployés, leur expérience et savoir- faire. Les professionnels de la santé mentale ne savent plus très bien vers qui s’adresser dans l’espoir d’être entendu, le discours scientiste étant porté tant par la droite que la gauche. Si l’éthique, la clinique du Sujet sont toujours mis en avant, à l’acte individuel, s’ajoute une politique de résistance aujourd’hui essentielle pour que cette clinique sous-transfert puisse se poursuivre avec les signifiants nouveaux de notre modernité, avec d’autres praticiens aux expériences et formations différentes pour que demain, la psychiatrie puisse rester vivante. .. Comment maintenir une pratique inventive pour accueillir « l’enfance, non pas en termes de handicap, de dysfonctionnement, de danger, de racaille ou d’exclusion » mais du côté de sa singularité radicale, accueillir cette enfance qui proteste, au un par un, devant « les exigences folles de notre temps12 » ?

Lydie Lemercier-Gemptel


Notes :
1 Pennac Daniel, La petite marchande de prose, Folio, Gallimard, 1989, p 16 à 18.
2 Gérardin P, Mazet P., « Effet dynamique d’une demande d’hospitalisation en urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent », Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’adolescence, 2002 ; 50. 557-61.
3 Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Etudes et résultats, septembre 2004.
4 CASES Chantal, SALINES Emmanuelle, « Statistiques en psychiatrie en France : données de cadrage », Revue française des affaires sociales, 1/2004 (n°1), p 181-204.
5 DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), « Les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile en 1997 », Collection Etudes et statistiques n° 21, mai 2000.
6 Pédopsychiatrie, prévention et prise en charge, Avis et rapports du Conseil Economique, social et environnemental, 2010. Avis présenté par Jean-René BUISSON.
7 M. Blondon, D. Périsse, S.-K.-E., A. Wilson, P. Mazet, D. Cohen, « L’accueil d’urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : évolution sur 20 ans dans un site hospitalo-universitaire », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55, 2007, p 23-30.
8 Sandrine Deloche, médecin pédospychiatre, L’hôpital Sainte-Anne, Fossoyeur de la santé mentale des enfants, 7 décembre 2016, collectif 39.
9 Katia Rouff, Le CMP, dispositif central de la psychiatrie de secteur, Lien social, l’actualité sociale autrement, N° 820, 7 décembre 2006 (numéro épuisé) (3 décembre 2016)
10 Sandrine Deloche, médecin pédopsychiatre, L’hôpital Sainte-Anne, fossoyeur de la santé mentale des enfants, décembre 2016, Collectif 39.
11 Katia Rouff, Le CMP, dispositif central de la psychiatrie de secteur, Ibid.
12 Liliane Irzenski, pédopsychiatre, Double page. Débats coordonnés par Nicolas Dutent et parus dans l’Humanité, 25 octobre 2016. Groupe Enfance des 39.

Pour faire suite au Forum psy « Souffrance au travail chez les soignants », on peut :
- Lire la Déclaration adoptée par l’assemblée du Forum psy
- Lire le compte-rendu de Lydie Lemercier-Gemptel, Du forum psy à la déclaration
- Ecouter ou réécouter plusieurs intervenants du Forum

On peut aussi lire :
- L’appel qui présentait le forum,
- La psychiatrie, malade de ses réformes, un article de Valérie Pera-Guillot paru dans Lacan Quotidien 598,
- Vivent les réunions, un article de Francine Giorno,
- Souffrances au travail : s’orienter avec la psychanalyse, un texte de Marie-Hélène Doguet-Dziomba.
- Un nouveau défi pour le CMP : la gestion de la liste d’attente, un texte de Lydie Lemercier-Gemptel.

Les membres de l’ACF-Normandie ont accès à :
- Actualité du transfert négatif à Souffrances au Travail, un texte de Anne Ganivet-Poumellec ;
- L’APP, nécessairement orientée par la psychanalyse, un texte de Simon Estienne.

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